様式第7号(第10条関係)

指定工事店異動届

年　　月　　日　　
　　田村市長様

　	指定番号	　	
	指定工事店名		
	代表者氏名　　　　　　　　　印		

　指定工事店に異動がありましたので、田村市下水道排水設備指定工事店規則第10条第2項の規定により届け出ます。
異動事項	新	旧	
ふりがな
商号(組織)	　	　	
添付書類	①商業登記簿の謄本等(法人のみ)　②指定工事店証　③専属者の責任技術者証	
ふりがな
氏名(代表者)	　	　	
添付書類	①商業登記簿の謄本等(法人のみ)　②指定工事店証　③経歴書　④成年後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないものではないことを証する書類	
店舗移転	　	　	
添付書類	①店舗の平面図、付近見取図及び写真　②商業登記簿の謄本等(法人のみ)　③指定工事店証　④固定資産物件証明書(建物登記簿謄本でも可)又は賃貸借契約書の原本及び写し	
住居表示の変更	　	　	
添付書類	①住民票抄本又は住居表示変更通知書(商業登記簿の謄本等でも可)
②指定工事店証	
電話番号	　	　	
添付書類	なし	
責任技術者	専属責任技術者名簿(様式第2号)を添付する。